Los bifosfonatos son fármacos análogos sintéticos del pirofosfato. Regulan el metabolismo óseo (Ca, P), uniéndose a la hidroxiapatita e inhibiendo su reabsorción por los osteoclastos.
Los orales se usan principalmente para el tratamiento de la osteoporosis postmenopausica. Los endovenosos son usados en la enfermedad de Paget, la hipercalcemia de origen tumoral y las metastasis osteolíticas de tumores sólidos o del mieloma múltiple.
Los bifosfonatos por via oral más usados son:
- Alendronato (Fosamax®)
- Clodronato (Bonefos®)
- Etidronato (Difosfen®, Osteum®)
- Risedronato (Actonel®, Acrel®)
- Tiludronato (Skelid®)
Los bifosfonatos más usados por via parenteral son:
- Acido Ibandrónico o Ibandronato (Bondronat®, Bondeza®)
- Pamidronato (Aredia®, Linoten®, Xinsidona®)
- Zoledronato (Zometa®)
Desde 2003 (Marx y Migliorati) se han notificado, de manera exponencial, numerosos casos de osteonecrosis de los maxilares asociados al uso de estos fármacos.
La patogenia de la necrosis ósea avascular parece debida a qué después de su acción sobre el metabolismo Ca/P y los osteoblastos, inhiben la neoangiogénesis ósea y lesionan el endotelio de los pequeños vasos. El hueso se vuelve quebradizo e incapaz de reparar microfracturas fisiológicas.
Ya que los maxilares están sometidos a estrés constante, se producen microfracturas no reparadas que cuando se exponen al medio oral (por ejemplo, tras una exodoncia) son infectadas por la flora y evoluciona hacia una osteomielitis que destruye el hueso.
Debe tenerse en cuenta, además, que los pacientes neoplásicos reciben otros fármacos: quimioterapia, corticoides y muchas veces radioterapia, que también puede provocar necrosis ósea, alteraciones de los tejidos blandos y alteraciones en los procesos reparativos.
Los bifosfonatos orales son menos potentes que los endovenosos, la incidencia de complicaciones que se asocian es menor (riesgo estimado de osteonecrosis de 0.01 -0.04 %), el tiempo de latencia hasta la aparición de los efectos adversos es mayor (3 años) y el curso evolutivo de las lesiones es menos agresivo.
Los bifosfonatos endovenosos son mucho más potentes, la incidencia de complicaciones mucho más elevada (riesgo estimado de osteonecrosis de 0.8 – 12 %), las lesiones aparecen antes (6 meses) y son mucho más agresivas y complicadas de resolver.
La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos suele aparecer entre 4 meses y 6 años de iniciado el tratamiento con bifosfonatos. La forma típica de presentación (69%) en una falta de cicatrización después de una exodoncia o bien una exposición ósea con inflamación e infección asociadas a cirugia oral. Es más frecuente en el maxilar inferior (7:3) y más frecuente en la zona molar (88%).
Se consideran factores de riesgo: el diagnóstico de càncer (especialmente de mama), el tratamiento concomitante com quimioterapia, radioterapia y corticoides, la infección o la patologia oral preexistente y la presència de anemia o de coagulopatias.
PROTOCOLO ODONTOLÓGICO EN PACIENTE QUE YA HA INICIADO TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS ORALES
- Los bifosfonatos orales suelen usarse para prevenir la osteoporosis postmenopaúsica.
- Suelen administrarse en tandas cíclicas de 3 meses (14 días de bifosfonato y 76 dias de carbonato cálcico efervescente) durante 2 o 3 años.
- Es preceptivo esperar a los periodos de descanso de la toma del bifosfonato antes de realizar tratamientos quirúrgicos (1 o 2 meses después de la suspensión).
PROTOCOLO ODONTOLÓGICO EN PACIENTE QUE HA DE INICIAR TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS ENDOVENOSO
- Los servicios de oncología deberían remitir al paciente 3-4 semanas antes de iniciar el tramiento con bifosfonatos para realizar revisión exahustiva oral e informar al paciente sobre los riesgos asociados al fármaco.
- Tartrectomia y enseñanza de higiene oral
- Odontologia restauradora pausible (puede continuarse una vez iniciado el tratamiento)
- Exodoncia de piezas con foco de infección o de dudoso pronóstico (máximo 15 dias antes de iniciar tratamiento)
- Evaluación oclusal y ajuste oclusal si es preciso
- No colocar implantes
PROTOCOLO ODONTOLÓGICO EN PACIENTE QUE YA HA INICIADO TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS ENDOVENOSO Y ESTA ASINTOMATICO
- Evitar cualquier tipo de cirugía oral
- Delante la aparición de un foco infeccioso, la endodocnia será la primera indicación, procurando un mínimo trauma periapical
- Revisiones periódicas cada 4 meses y mantener buena higiene oral
- Pueden realizarse tratamientos conservadores (obturaciones, coronas)
PROTOCOLO ODONTOLÓGICO EN PACIENTE QUE HA DESARROLLADO UNA OSTEONECROSIS MAXILAR
- El tratamiento es de ámbito hospitalario
- Raspados y secuestrectomias hasta llegar a hueso vital
- Colgajos de tejidos blandos para conseguir un cierre primario
- Cultivos y antibiogramas
- Cámara hiperbárica
- Enjuages con clorhexidina
Como siempre, una buena historia clínica nos alertará de la posible situación de riesgo del paciente, en este caso asociado a la toma de un fármaco. El mejor tratamiento consiste el la prevención de los posibles riesgos.
