May 29 2017
Sep 11 2010
Artículos médicos en la nube (II)
Ante el inminente cierre de Bloglines (1 de octubre de 2010), hemos creado un nuevo blog de noticias médicas mediante Google Reader.
La nueva dirección es: http://www.google.com/reader/shared/odontocatom
Y el perfil en Google Reader: http://www.google.com/profiles/odontocatom#
Nov 09 2009
Actualización sobre la Endocarditis bacteriana
La endocarditis bacteriana o infecciosa (EI) es una infección endovascular poco frecuente pero de gran gravedad, cuyo pronóstico ha mejorado por los avances en el diagnóstico y tratamiento, pero continúa siendo de gran importancia la prevención de la infección.
Precisamente los tratamientos odontológicos con sangrado de mucosas son, quizás, los procedimientos médicos princeps sobre los que hay que aplicar dicha prevención.
La American Heart Association (AHA) recomendaba esta profilaxis a un numeroso grupo de pacientes desde hace más de 50 años. Estas primeras recomendaciones han sufrido transformaciones a lo largo del tiempo, pero quizás los cambios más importantes se han producido en los últimos documentos editados.
En la actualidad existen algunas discrepancias entre las recomendaciones de las Sociedades Cientíicas con relevancia en nuestro medio (americana, europea y española), lo que es comprensible si tenemos en cuenta que no hay una evidencia cientíica consolidada en muchos aspectos de su implementación.
La American Heart Association (AHA) recientemente ha revisado sus indicaciones con cambios importantes respecto a las directrices de su anterior documento de 1997.
También la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha revisado sus indicaciones en 2004, con cambios importantes dirigidos a restringir su empleo tan solo a pacientes de muy alto riesgo, y en algunos supuestos no está en total acuerdo con las últimas directrices de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) que emitió su último informe en al año 2000.
La cuestión que menos controversias presenta es cómo ha de realizarse la profilaxis, pues está bien establecido que el tiempo más efectivo de la profilaxis antimicrobiana, es su administración de 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento.
Los aspectos mas controvertidos son los relativos a los procedimientos en los cuales debe emplearse y sobretodo a los pacientes que deben recibirla, pues apenas hay estudios que demuestren su eficacia, por lo que las recomendaciones se basan en la experiencia clínica y en las recomendaciones de grupos de expertos.
Hay que recordar que a pesar del amplio uso de la profilaxis de EI, no es inusual la detección de pacientes que sufren la enfermedad sin estar clasificados como grupo de riesgo. De hecho se estima que aunque la profilaxis tuviera una eficacia del 100% son pocos los casos que serían evitados, por lo que se está limitando los grupos de riesgo para recibirla y se cuestiona su necesidad en procedimientos relacionados con el tracto respiratorio (TR), gastrointestinal (GI) o genitourinario (GU).
La creencia mas generalizada sobre la etiología de la EI es que está fuertemente relacionada con procesos dentales, lo que sin duda es cierto, pero no necesariamente relacionado con manipulaciones asistenciales. De hecho, múltiples publicaciones inciden sobre una relación causal, para algunos autores es sobrestimada, puesto que en muchas ocasiones estas manipulaciones pueden estar relacionadas con procesos relacionados con la vida cotidiana como el simple cepillado dental, y no exclusivamente con manipulaciones odontológicas; sin embargo hay pocas que lo hagan con procedimientos relacionados con el tracto GI o GU.
Se estima que la incidencia de EI es de unos 5-7 casos/100.000 personas-año y que presumiblemente ha permanecido estable en las cuatro décadas pasadas.
El factor predisponente más común clásicamente era la cardiopatía reumática que continúa siéndolo en países menos desarrollados, pero que en países desarrollados ha sido sustituida por la presencia de válvulas o material protésico; en estos pacientes el riesgo de padecer una EI se eleva a unos 2.160 casos por 100.000 pacientes-año.
A pesar de todo lo expuesto, las nuevas recomendaciones de la AHA recomiendan la restricción en los pacientes de riesgo a recibir profilaxis, puesto que la administración de profilaxis no está exenta de riesgo y puede presentar repercusiones de importancia, como son el aumento de resistencia de los principales microorganismos implicados en EI (estreptococos del grupo viridans). Además de las escasas evidencias sobre el impacto de la profilaxis antimicrobiana en la prevención de la EI e incluso sobre los procedimientos en los que se ha de aplicar, pues se desconoce la incidencia, magnitud y duración de la bacteriemia relacionada con los mismos.
Este cambio en las recomendaciones de la población diana a incluir en la profilaxis puede suponer un reto asistencial, pues distorsiona actuaciones previas tanto de médicos al aplicarlas, como de pacientes al recibirlas, y sobre todo para estos últimos puede ser más difícil de entender.
Por ello, a la espera de la realización de un estudioadecuado (aleatorizado, prospectivo, doble ciego), lo razonable es seguir las recomendaciones, bien de la AHA o bien del National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE), que establecen que la población de riesgo serían aquellos pacientes con endocarditis previa, prótesis valvular, cardiopatías congénitas (las Guías del NICE excluyen la comunicación interauricular, la comunicación interventricular y el ductus que han sido correctamente reparados), enfermedad valvular con estenosis o regurgitación (la AHA, sólo en los receptores de trasplante cardíaco) y la miocardiopatía hipertrófica (NICE).
Si bien la principal cuestión a solucionar es a quien hay que administrar profilaxis, tema que ya hemos visto que es controvertido y sin apenas evidencias científicas sobre su eficacia, la segunda cuestión a dilucidar es en qué procedimientos hay que aplicarla. De nuevo encontramos escasa evidencia científica y discrepancias entre las recomendaciones de las principales Sociedades Científicas implicadas en el tema.
Una bacteriemia transitoria es extraordinariamente frecuente en procedimientos odontológicos como la extracción dentaria (10-100%), cirugía periodontal (36-88%) e incluso en tartrectomías (hasta un 40%), pero es menos conocido el riesgo asociado a las actividades cotidianas de higiene dental, en las cuales también son frecuentes, como por ejemplo el cepillado de dientes rutinario (20-68%), el uso de palillos dentales (20-40%), o dispositivos de irrigación dentaria (7-50%).
Autores como Roberts han estimado que el riesgo de bacteriemia por el cepillado de dientes dos veces al día es 154.000 veces mayor al año que el de una sola extracción dental y es obvio que no está indicada una profilaxis sistemática; a pesar de que no hay ningún estudio comparativo, ni probablemente lo habrá, es muy plausible especular que el riesgo infeccioso de las actividades cotidianas de higiene dental presentan un riego superior al de las intervenciones odontológicas.
En procedimientos odontológicos con riesgo de sangrado todas las recomendaciones coinciden en que se ha de administrar la profilaxis a los pacientes de alto riesgo mencionados previamente.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos relacionados con el desarrollo de bacteriemia en los que se recomienda profilaxis: *
Procedimientos dentales con manipulación de tejido gingival, periapical o alteración de la mucosa oral.
(*) American Heart Association (AHA, 2007) European Society of Cardiology (ESC, 2004) y Sociedad Española de Cardio logía (SEC 2000)
Los procedimientos relacionados con el tracto respiratorio (TR) pueden causar bacteriemias transitorias por una amplia variedad de microorganismos, aunque de nuevo no hay datos que demuestren una relación causal con la EI. Pero para pacientes de alto riesgo se recomienda profilaxis en procedimientos que impliquen incisión o biopsia de la mucosa respiratoria, básicamente amigdalectomía y adenoidectomía. En estas recomendaciones hay un acuerdo mayoritario, aunque la AHA no recomienda profilaxis en broncoscopias sin biopsia, lo que supone un cambio importante respecto a recomendaciones previas, si bien tampoco la SEC incluía estos procedimientos en las recomendaciones del año 2000.
Otro cambio radical en las recomendaciones de la AHA es el no incluir los procedimientos relacionados con los tractos gastrointestinal (GI) y genitourinario (GU) en la profilaxis de la EI, incluyendo la gastroduodenoscopia y la colonoscopia, procedimientos que siguen incluidos en las últimas recomendaciones de la ESC. Tampoco la SEC establecía en sus recomendaciones incluir la ma yor parte de los procedimientos relacionados con estos tractos, a pesar de que fueron publicadas en el año 2000.
La profilaxis de la EI consiste en administrar antibiótico antes de que se produzca una bacteriemia, en un período de dos horas antes de que se inicie el procedimiento quirúrgico. En términos generales, se administra una dosis de antimicrobiano, 30 minutos antes del procedimiento en caso de administración parenteral, ó 1 hora antes del procedimiento si la administración es vía oral. Si por cualquier causa no se ha administrado tratamiento profiláctico antes de la aparición de la bacteriemia, la administración por vía intravenosa de antibióticos durante las 2-3 primeras horas puede ayudar a su eliminación posterior.
La amoxicilina (2 g 1h antes) por vía oral se mantiene como antibiótico de elección , por su amplio espectro y baja toxicidad, y su acción frente a Estreptococos del grupo viridans (SGV), al ser los principales causantes de EI sobre válvula nativa. Y la clindamicina (600 mg 1h antes) en las alergias a la penicilina.
En conclusión, los procedimientos que más se han asociado a la EI han sido los odontológicos y debemos entender que, aunque no exista una evidencia científica consolidada, la morbilidad y mortalidad de esta infección así como otras razones de orden médico-legal justifican que el consenso general tienda a aplicar la profilaxis, pero actualmente ya disponemos de recomendaciones para rescindir su empleo a los pacientes de muy alto riesgo. Debemos recordar que la exposición es mucho más frecuente en actividades relacionadas con la actividad cotidiana, como el cepillado de dientes, en las cuales no cabe duda de que no hay que aplicarla.